Este o afectiune frecventa, specifica sexului feminin, dar care se poate intalni si la barbati. Consta intr-o angulare accentuata a primei raze a piciorului – un valgus al falangelor halucelui peste cel fiziologic (15˚) si un varus al primului metatarsian.
Anatomie:
Prima articulatie metatarso-falangiana are cateva particularitati anatomice:
• Prezinta de regula doua oase sesamoide de o parte si de alta a capului primului metatarsian.
• Ele sunt inglobate intr-un fibrocartilaj care prelungeste posterior suprafata articulara a primei falange, formand o cavitate in care se gaseste capul primului metatarsian.
• Prezinta structuri cu rol de stabilizare – ligamente laterale metatarso-falangiene si metatarso-sesamoidiene, muschi flexori ai halucelui, abductor si adductor al halucelui.
Etiologie:
Exista o predispozitie genetica pentru hallux valgus. Prevalenta creste cu varsta. Nu exista date concludente privind o predispozitie rasiala.
De asemenea exista si factori favorizanti, dintre care enumeram: laxitatea articulara , miscarile anormale ale piciorului (pronatia excesiva) si incaltamintea necorespunzatoare (care inghesuie degetele sau care suprasolicita articulatiile metatarso-falangiene-pantofi cu toc inalt).
Se intalneste in tabloul clinic al poliartritei reumatoide, in stadiile III-IV, cand este cauzat de eroziunile osoase care deformeaza articulatiile mici ale mainii si piciorului, mai rar in guta, artrita psoriazica, boli de tesut conjunctiv (Sdr. Ehlers-Danlos, Sdr. Marfan), Sdr. Down, malnutritie, boala Charcot-Marie-Tooth, scleroza multipla.
Apare frecvent la morfotipul de „picior egiptean” – la care prima raza este mai lunga, de obicei datorita cresterii primei falange.
Alte cauze are pot duce la hallux valgus sunt valgusul halucelui datorat etalarii metatarsienelor la pacientii obezi, inclinatia suprafetelor articulare sau/si modificari de forma, torsiuni ale tibiei, genu varum sau valgum, traumatisme ale piciorului in antecedente, amputatia degetului 2, artrita, platfusul etc.
Evolutie:
Valgusul halucelui se accentueaza progresiv. Prin devierea falangelor halucelui, capul primului metatarsian se desprinde de cavitatea sa si dezorganizeaza structurile ligamentare vecine. Astfel apare o instabilitate articulara infero-mediala, care se agraveaza cu progresia (sub)luxatiei capului primului metatarsian.
Singurul factor care se opune acestor deformari articulare este muschiul abductor al halucelui, care, pe masura evolutiei bolii, va deveni adductor si va determina pronatia halucelui. Acest lucru se datoreaza alunecarii tendonului sau pe fata mediala a capului metatarsianului I, apoi inferior de el.
Valgusul accentuat expune o zona a capului metatarsian care se va hipertofia (Delpeche si Wolf), determinand o proeminenta ososasa caracteristica(exostoza), de obicei separata de piele printr-o bursa seroasa. In timp apare artroza de supraincarcare in articulatia metatarso-falangiana I, metatarsianul II devine dureros, apare grifa la al doilea deget. Se mai pot asocia cracmente, metatarsalgii, durioane la nivelul primei falange a halucelui si a capetelor metatarsienelor vecine.
Clinica:
Exista mai multe moduri de prezentare a pacientilor:
- durere in articulatia metatarso-falangiana exacerbata de anumite miscari-sugereaza degenerarea cartilajului articular, deci inslalarea artrozei.
- durere superficiala la nivelul exostozei in momentul descaltarii, eventual cu cresterea in dimensiune a acesteia -indica iritatia continua a zonei respective de catre pantofi.
- limitarea activitatii fizice de diferite grade.
- semne intense de inflamatie- asocierea posibila cu artrita.
- durere cu caracter de arsura sau parestezii- iritatia nervului digital dorsal medial al halucelui( ramura a nervului plantar medial).
- durere la nivelul degetului 2 datorita incalecarii de catre haluce
- hipercheratoza interdigitala
- ulceratii la nivelul monturilor.
Examen obiectiv:
Trebuie sa evalueze pacientul din punct de vedere ortopedic, neurologic, vascular, dermatologic. In functie de toti acesti parametri se va opta pentru o metoda de tratament.
Pozitia halucelui va fi evaluata in raport cu degetul 2: poate fi deasupra acestuia(„il incaleca”),sub el, in strans contact, sau sa nu-l atinga. De asemena se evaluaza gradul de pronatie al halucelui.
Exostoza-de obicei e localizata dorso-medial, poate prezenta semne de inflamatie.
Prima articulatie metatarso-falangiana: se cauta mobilitatea, prezenta de durere sau cracmente la mobilizare, gradul deformarii.
Durioanele plantare- cauzate de suprasolicitari mecanice.
Contractura musculara- de obicei in boli neuromusculare.
Alte modificari- amputatie de deget 2, platfus, degete „in ciocan” cu cate o coarda tendinoasa subtegumentara.
Examen radiologic:
Se evidentiaza modificarile osoase si articulare, permitand impartirea hallux valgus in trei grade:
o Gr. 1: abductia halucelui sub 20˚, fara modificare articulara
o Gr. 2: abductie intre 20 si 45˚, cu adductia primului metatarsian si rasfirarea celorlalte.
o Gr. 3: abductie peste 45˚, cu incalecare peste metatarsianul al doilea.
Pe radiografia de profil se observa: orizontalizarea calcaneului, inclinarea capului talusului, subluxatia dorsala a degetelor 2-5, coborarea plantara a capetelor metatarsienelor.
Pe radiografia de fata se observa: antepicior latit, cu primul spatiu interosos largit, sesamoidele impinse in afara, (sub)luxatia primei falange a halucelui, capul metatarsianului este crescut in volum, are osteofite marginale, leziuni de artroza.
Se pot face diverse masuratori pentru a alege varianta terapeutica optima.
Tratament:
Profilactic:
Purtarea de incaltaminte comoda, cu tocuri joase sau fara tocuri,eventual cu sustinatori plantari,.
Evitarea sau limitarea activitatilor fizice care suprasolicita articulatiile metatatrso-falangiene.
Medical(simptomatic):
Gheata local(nu se aplica direct, ci prin intermediul unui prosop, se tine 15-30 de minute).
AINS
Analgezice.
Fizioterapie.
Injectii locale cu corticosteroizi in inflamatiile severe.
Tratament ortopedic: este indicat in situatiile in care (sub)luxatia capului primului metatarsian este reductibila si consta in aducerea segmentelor osoase intr-o pozitie cat mai apropiata de cea anatomica, pentru a diminua simptomele. Se realizeaza cu ajutorul unor orteze, de preferinta adaptate pacientului si activitatii fizice pe care o practica.
Daca deformarile articulare sunt ireductibile, se recomanda tratamentul chirurgical.
Chirurgical(curativ):
Obiective: reducerea simptomeleor, corectarea deformarilor osteo-articulare, recuperarea functionala.
Indicatii: afectare nervoasa, incalecarea halucelui peste/de catre degetul 2, degete in ciocan, exostoza voluminoasa sau cu ulceratii, tendinite/bursite.
Contraindicatii: afectare vasculara periferica in stadiu avansat, infectie locala/ artrita septica, varsta inaintata, lipsa de complianta a pacientului, absenta durerii sau a limitarii activitaii fizice, contraindicatiile formale ale oricarei interventii chirurgicale.
Daca se suspecteaza o boala sistemica sau metabolica se pot face diferite investigatii de laborator:acid uric, factor reumatoid, anticorpi antinucleari etc.
Procedeele utilizate constau in:
- realizarea congruentei suprafetelor articulare
- readucerea sesamoidelor sub capul metatarsian
- realinierea halucelui cu scaderea valgului
- redarea capacitatii primei raze a piciorului de a suporta sarcina mecanica
- corectia/ eliminarea factorilor etiologici
Alegerea metodei terapeutice se face in functie de experienta chirurgului, investigatiile clinice/ paraclinice, complianta pacientului, gradul sau de activitate.
In 1881 J. L. Reverdin propunea o interventie care consta intr-o incizie curba medial de extensorul lung al halucelui, indepartarea exostozei si extragerea unei pene osoase pentru reaxare.De atunci procedura a suferit nenumarate modificari, rezultand circa 100 de metode de corectare a hallux valgus-ului. Ele pot fi grupate dupa cum urmeaza:
Osteotomii falangiene, care pot fi de scurtare, de varizare sau mixte.
Osteotomia de scurtare are ca scop egalizarea razelor 1 si 2, transformand piciorul de tip egiptean intr-unul patrat.
Osteotomia de reaxare Akin(1925) extrage o pana osoasa mediodiafizara cu baza situata intern, corectand valgusul falangian.Nu e o procedura de electie, intrucat nu readuce sesamoidele in pozitia normala, nu corecteaza varus-ul falangian, nu reduce solicitarile la care e supus cartilajul articular.Dupa ameliorarea clinica initiala poate da recidiva.
Osteotomiile mixte combina scurtarea cu varizarea, cu sau fara derotare.
Pentru stadiile incipiente se prefera tehnica Schede-Radulescu, care consta in rezectia portiunii interne a capului primului metatarsian si capsulorafie, cu sau fara alungirea tendonului extensorului propriu al halucelui.
Osteotomiile metatarsienelor:
Dau mai rar recurente si imbunatatesc si congruenta articulara.
Cele distale se realizeaza in regiunea metafizara si corecteaza partial modificarile de pozitie si ax.
Interventiile pe diafiza duc la o aliniere mai buna a segmentelor osoase, insa pot afecta vascularizatia locala, deci sunt de evitat la pacientii cu afectiuni metabolice/ vasculare sau cu osteopenie/ osteoporoza.
Osteotomia distala deplaseaza capul primului metatarsian catre medial, reducand varusul (Austin-Mitchell), cu sau fara derotare (Hohmann).
Osteotomia diafizara oblica in Z (Scarf) cu translatia laterala a diafizei si fixare cu doua suruburi verticale.
Osteotomia oblica Ludlof – intre capul si baza primului metatatarsian cu translatia fragmentului distal.
Osteotomiile proximale: cele mai putin stabile, dar duc la realinierea cea mai buna:
Necesita aparat gipsat timp de 4-8 saptamani.
Metoda crescentica: osteotomie in dom a primului metatarsian cu rotatia/ translatia fragmentului distal.
Procedura Loison- Balacescu: osteotomie transversala cu indepartarea unei pene osoase cu baza situata lateral.
Juvara: osteotomie lunga si oblica dinspre proximal si medial catre distal si lateral cu indepartarea unei pene laterale
Se mai pot practica:
- Osteotomii de inchidere/deschidere.
Osteotomie bipolara Schnepp – inchidere mediala distala si deschidere proximala laterala.- Rezectie artroplastica a bazei primei falange Keller-Brandes – indicata la varstnicii cu deformari importante sau la cei cu comorbiditati semnificative, carora o osteotomie extinsa le-ar creste riscul de complicatii postoperatorii. Consta in rezectia bazei falangei prozimale a halucelui cu realinierea tendoanelor muschilor adductori/ abductori – duce la insuficienta a primei raze, creste solicitarile pe metatarsienele vecine, poate duce la haluce balant.
- Rezectie artroplastica cu implant- la procedeul Keller se adauga un implant care creste stabilitatea, dar creste si riscul complicatiilor( legate de corpul strain)
- Artrodeza metatarso-falagiana este indicata la batranii cu forme severe si modificari de artroza, sau cei cu activitate fizica intensa. Este interzisa incarcarea piciorului timp de 4-8 saptamani postoperator. Nu are complicatii.Artrodeza metatarso-cuneiforma: poate recupera partial stabilitatea articulara
Artroplastia.
Se pot asocia diverse tehnici care restabilesc balanta musculara a primei raze prin interventii pe tendoane.
Postoperator
Se aplica pansamente compresive pentru mentinerea articulatiei in pozitie corecta. De asemenea, se administreaza analgezice la nevoie iar dupa indepartarea firelor de sutura se pot incepe sedinte de kinetoterapie.
Evolutia pacientilor se va evalua clinic si prin radiografii seriate.
Complicatii:
Infectia de plaga, pseudartroza, hematoame, granulom de fir, desfacerea montajului, celulita, osteomielita, necroza aseptica, scaderea mobilitatii articulare, hallux varus, recurenta.
Evolutie si prognostic:
Depind de cauza afectiuii, gradul de complianta si de activitate fizica al pacientului, procedeul chirurgical folosit.
| < Anterior | Urmator > |
|---|
