Endometrioza reprezinta o maladie benigna ce se caracterizeaza prin prezenta stromei si a glandelor specifice endometrului in afara uterului, cel mai des, la nivelul structurilor pelvine: ovare si trompele uterine. Peritoneul de la nivelul regiunii pelviene si septul rectovaginal pot prezenta si ele tesut endometrial in cadrul acestei boli. In aceste situatii este vorba despre endometrioza pelvina. Mai rar, tesutul de tip endometrial se dezvolta la distanta, in acest caz fiind vorba despre endometrioza pulmonara, hepatica sau chiar cerebrala. Cavitatea uterina este captusita cu celule endometriale, care se afla sub influenta hormonilor feminini. Celulele de tip endometrial din zonele extra uterine sunt influentate de schimbarile hormonale si raspund la semnalele aduse de hormoni intr-un mod similar cu cele aflate inauntrul uterului.
Cauze
Cu toate ca modul prin care ia nastere aceasta maladie este inca necunoscut, exista cateva teorii importante asupra originii bolii, iar cea mai raspandita este teoria mestruatiei retrograde, propusa de Sampson in 1927. Cancerul peritoneal, care este dependent de estrogen pentru a se dezvolta, deriva din celulele endometriale sensibile la hormonii steroizi ce au ajuns la nivelul peritoneului prin menstruatia retrograda. Aceste celule se implanteaza pe suprafata peritoneului si determina un raspuns inflamator, insotit de angiogeneza,fibroza, infiltrare neuronala si distorsiuni anatomice. Raspunsul inflamator este generat de secretia de estradiol si prostaglandina E2 de catre celulele de tip endometrial. Estradiolul si PG E2 atrag macrofage, peptide neurotrofe, enzime pentru remodelarea tisulara si substante precum interleukina 8. PG E2 activeaza asa numitele “pain fibers” si promoveaza dezvoltarea nociceptorilor.Toate acestea dau nastere durerilor si, mai grav, duc la infertilitate. Desi majoritatea femeilor au mestruatie retrograda, nu toate femeile cu menstruatie retrograda prezinta si 
endometrioza.
O alta cauza o poate reprezenta posibilitatea transformarii epiteliului peritoneal in tesut endometrial, posibil datorita iritarii chimice survenite in urma sangelui menstrual refulat. Aceasta este teoria metaplaziei celomice si se bazeaza pe ipoteza ca epiteliul celomic este atat “stramosul” celulelor endometriale cat si al celor peritoneale, permitand astfel transformarea unui tip de celula in celalalt.
Factorii ereditari joaca de asemenea un rol important. Este bine cunoscut faptul ca fiicele sau surorile pacientelor cu endometrioza prezinta un risc mai mare sa se imbolnaveasca si ele. De exemplu, nivelurile scazute de progesteron pot avea o cauza genetica, si pot contribui la un dezechilibru hormonal. Un studiu publicat in 2005 in “American Journal of Human Genetics” a gasit o legatura intre endometrioza si cromozomul 10q26. Alt studiu a descoperit ca la rudele de sex feminin ale pacientelor cu endometrioza, riscul de imbolnavire este de 5.7:1 fata de restul populatiei.
Fiind o boala dependenta de secretia de estrogen, boala apare in principal in timpul perioadei fertile. In modele experimentale, estrogenul este necesar pentru a induce sau a mentine endometrioza. Terapia medicala incearca deseori sa micsoreze nivelurile de estrogen pentru a controla boala. In plus, cercetari asupra aromatazei, enzima responsabila pentru transformarea in estrogen a testosteronului si androstendionei, au demonstrat cum si de ce boala persista dupa menopauza si histerectomie.
Aromataza este enzima cheie pentru biosinteza estrogenului, hormonul esential pentru dezvoltarea endometriozei. In endometrul normal, aromataza este inactiva, prin urmare, estrogenul nu este produs la acest nivel. Tesutul de tip endometrial, prezent in cadrul bolii, contine insa niveluri extrem de mari de aromataza, ceea ce duce la producerea unor cantitati foarte mari de estrogen. In plus, prostaglandina E2 creste activitatea aromatazei, formandu-se si mai mult estrogen. In cele din urma, estrogenul format stimuleaza ciclooxigenaza 2(COX2) si creste formarea de PGE2, completand astfel un ciclu de feekback pozitiv extrem de daunator.
O alta enzima importanta este 17B hidroxisteroid dehidrogenaza, care metabolizeaza E2(estradiol) la estrona(E1). Enzima este deficitara in endometrioza dar, impreuna cu activitatea crescuta a aromatazei, duce la mentinerea nivelurilor crescute de estrogen.
Sinteza de estrogen nu are loc insa doar la nivelul ovarelor. El este produs si in glandele suprarenale si de catre tesutul adipos. Prin urmare, in aceste tesuturi, aromataza este prezenta si produce cantitati importante de estradiol. Astfel, chiar si dupa menopauza sau histerectomie, endometrioza recidiveaza.
Simptome
Cele mai comune simptome ce indica prezenta endometriozei sunt dismenoree, dispareunie si durere de spate in zona lombara, ce se intensifica in timpul menstruatiei. In functie de localizarea tesutului de tip endometrial, mai sunt posibile dureri rectale si defecatie dureroasa. Diagnosticul de endometrioza ar trebui luat in calcul in special daca o pacienta cu cicluri menstruale normale, fara dureri, incepe sa prezinte dismenoree.
De asemenea, durerile pelviene periodice reprezinta un simptom important al endometriozei. Durerea poate fi diferita ca intensitate, putand sa ajunga pana la crampe severe ce se manifesta pe ambele parti ale regiunii pelviene, in zona lombara a spatelui si in regiunea rectala, si chiar in jos, pe membrele inferioare.
Infertilitatea
Numeroase femei ce prezinta infertilitate sufera de endometrioza. Totusi, legatura exacta dintre aceste doua probleme ramane inca un mister. S-a considerat ca leziunile endometriale elibereaza factori care sunt in detrimentul gametilor sau embrionilor, sau ca endometrioza are sanse mai mari de dezvoltare la femeile care au probleme in a concepe din alte motive si deci, ar fi un fenomen secundar. Din acest motiv este de preferat sa se foloseasca termenul de endometrioza asociata infertilitatii.
Printre alte simptome posibil prezente se numara:
- constipatia
- oboseala cronica
- perioade menstruale lungi, de necontrolat, cu cheaguri de sange mai mari sau mai mici
- probleme gastrointestinale, precum: diaree,balonari si defecatie dureroasa
- febra
- migrene
- hipoglicemie
- anxietate
In plus fata de durerea din timpul menstruatiei, dureri provocate de endometrioza pot aparea in alte zile ale lunii si nu coincid neaparat cu menstruatia. Pot fi dureri asociate ovulatiei, adeziunilor, cauzate de inflamatii in cavitatea pelvina, sau aparute in timpul urinarii.
Tratament
Tratamentul de lunga durata pentru pacientele cu dureri pelvice cronice asociate endometriozei presupune perioade repetate de terapie medicala, chirurgicala sau ambele. In cele mai multe cazuri, din pacate, durerea revine la 6 pana la 12 luni de la terminarea tratamentului.
Tratamentul cu medicamente se foloseste de obicei pentru a controla durerea fara a se recurge la confirmarea bolii prin metode chirurgicale. Aceasta metoda serveste la reducerea durerii printr-o varietate de mecanisme, incluzand minimalizarea inflamatiei, intreruperea sau oprirea productiei ciclice a hormonilor ovarieni, inhibarea activitatii si sintezei de estradiol si reducerea sau eliminarea menstruatiei. Agonistii GnRH, de exemplu, epuizeaza in mod eficient glanda pituitara de gonadotropine endogene si inhiba sinteza ulterioara, intrerupand astfel ciclul menstrual si ducand la o stare hipoestrogenica, atrofie endometriala si amenoree. Intr-un studiu asupra 1851 femei, rata de succes a tratamentului a fost de 60 pana la 100%. Dar, din moment ce terapia cu agonisti GnRH are efecte secundare considerabile, incluzand starea hipoestrogenica ce poate duce la pierderi osoase pana la 13% in 6 luni, se recomanda administrarea de estrogen si progesteron.
Din moment ce leziunile endometriale prezinta aromataza si isi sintetizeaza propriul estradiol, suprimarea productiei ovariene de estradiol ar putea sa nu controleze in totalitate durerea.Studii limitate pe un numar mic de paciente au aratat ca inhibitorii aromatazei sunt eficienti in a reduce durerea pelvina, avand efecte similare cu cele ale altor terapii hormonale. Totusi, inhibitorii aromatazei nu au fost aprobati pentru a fi folositi ca tratament pentru durerea provocata de endometrioza.
Metode chirurgicale
Abordarile chirurgicale pentru a indeparta durerea provocata de endometrioza pot fi folosite ca prima solutie sau dupa esuarea tratamentului medicamentos. Procedurile chirurgicale includ excizia, fulguratia sau ablatia implanturilor endometriale de pe peritoneu, excizia sau ablatia endometrioamelor, rezectia nodulilor rectovaginali, distrugerea adeziunilor si sectionarea cailor nervoase. Ablatia laparoscopica, de exemplu, este eficienta in 65% din cazuri. Totusi, recidiva durerii la 6 pana la 12 luni de la interventie este frecventa.
O alta interventie importanta ar fi sectionarea cailor nervoase. Daca ablatia unui segment al ligamentului uterosacral s-a dovedit ineficienta, ablatia laparoscopica a tesutului endometrial, in combinatie cu neurectomie presacrala(indepartarea manunchiului nervos din interiorul trigonului interiliac) este mult superioara, in ceea ce priveste ameliorarea durerii cronice. De asemenea, histerectomia, impreuna cu ovariectomia bilaterala au dus la disparitia durerii in 80 pana la 90% din cazuri. Recidiva durerii la 1 an sau 2 de la operatii s-a inregistrat la 10% din cazuri.
In urma celor discutate mai sus, se poate concluziona ca endometrioza este o boala dificil de diagnosticat, dar mai ales de tratat. Pacientele ar trebui informate asupra asocierii dintre endometrioza si infertilitate, dar de asemenea, asigurate ca nu ar trebui sa aiba probleme in a concepe si ca tratamentul, care este deseori complicat si pe o durata lunga de timp, nu garanteaza disparitia durerii pentru totdeauna.
Bibliografie:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1000274
http://www.aafp.org/afp/991015ap/1753.html
http://en.wikipedia.org/wiki/Endometriosis
http://www.medscape.com/viewarticle/473018
| < Anterior | Urmator > |
|---|
