Hipertensiunea arterială este o problemă complexă de sănătate caracterizată printr-o creştere susţinută a valorilor tensiunii arteriale sistolice şi/sau diastolice. Actual, se consideră hipertensiune o valoare de peste 140/90 mmHg, conform European Society of Hypertension.
Rezistenţa la hipertensiune sau hipertensiunea refractară reprezintă circa 5% din totalul cazurilor de hipertensiune şi constituie o valoare crescută a tensiunii arteriale în condiţiile respectării tratamentului antihipertensiv. Menţinerea valorilor crescute a tensiunii arteriale creşte riscul complicaţiilor cardiovasculare, cum ar fi dezvoltarea şi agravarea ateromatozei, infarct miocardic acut, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală etc. Suprapunerea altor factori de risc, cum ar fi dislipidemia sau diabetul zaharat, creşte riscul cardiovascular al acestor pacienţi.
Diagnostic
În primul rând, diagnosticul de hipertensiune refractară se pune prin măsurarea corectă a tensiunii arteriale. Acest aspect se referă atât la tehnica în sine de determinare a tensiunii (aplicarea corectă a manşetei tensiometrului, ţinerea braţului în extensie aproximativ la nivelul cordului etc), cât şi la alţi factori care ar putea influenţa tensiunea arterială. Este recomandat ca pacientul să nu fie agitat, să evite consumul de cafea sau tutun cu 30-60 de minute înainte.
În al doilea rând, trebuie ca pacientul să prezinte cel puţin 2 sau 3 valori crescute ale tensiunii arteriale, în condiţiile respectării tratamentului prescris de medic. Unii pacienţi au ceea ce se numeşte “hipertensiune de halat alb”, adică o valoare crescută a tensiunii arteriale numai în prezenţa medicului. Diferenţierea se face uşor prin determinarea tensiunii în ambulator. Există, de asemenea, şi pseudohipertensiune, care poate fi confundată cu hipertensiunea refractară în cazul pacienţilor cu scleroză arterială. Diagnosticul diferenţial se poate face prin manevra Osler- palparea pulsului radial în ciuda compresiei arterei brahiale, sau prin determinarea intraarterială a tensiunii.
O serie de alţi factori pot determina creşterea tensiunii arteriale şi, prin urmare, ar trebui luaţi în considerare. Anumite substanţe exogene sau medicamente pot induce creşterea tensiunii arteriale sau pot chiar antagoniza efectele terapiei antihipertensive. Printre aceste substanţe se numără medicamentele simpatomimetice (fenilefrina, cocaina, amfetaminele), suplimentele alimentare (gingseng), steroizii anabolizanţi, eritropoietina; totuşi, acestea reprezintă mai puţin de 2% din cazurile de hipertensiune refractară. AINS şi inhibitorii de ciclooxigenază -2 ( coxibii) pot creşte tensiunea arterială prin împiedicarea excreţiei sodiului, ceea ce duce la retenţie hidrosalină şi creşterea volemiei. Totodată, aceşti compuşi inhibă formarea la nivel renal de prostaglandine vasodilatatoare. De reţinut faptul că mecanismul de acţiune al IECA depinde de disponibilitatea acestor prostaglandine.
Dieta şi stilul de viaţă pot avea un impact important asupra tensiunii arteriale. Consumul excesiv de alcool, precum şi excesul de sare fac ca tratamentul antihipertensiv să fie ineficace. Studiile arată că mai mult de 40% din pacienţii cu hipertensiune refractară sunt obezi şi că aceştia necesită doze mai mari de tratament decât cei normoponderali.
Hipertensiunea secundară trebuie de asemenea luată în considerare. La baza hipertensiunii secundare po sta atât cauze renale (boala renală parenchimatoasă, boală aterosclerotică renovasculară)şi endocrine (sindrom Cushing, feocromocitom, hiperaldosteronism primar, distiroidie) cât şi o serie de alţi factori precum coarctaţia de aortă, afecţiuni neurologice, apneea de somn (obstructive sleep apnea), poliarterita nodoasă, hipercalcemia. Investigaţiile clinice şi paraclinice variază în funcţie de afecţiune. Prezenţa unui zgomot sistolic abdominal poate indica o boală aterosclerotică renovasculară. Un istoric de cefalee, palpitaţii, atacuri de anxietate, transpiraţii neobişnuite, hiperglicemie impune teste care să excludă feocromocitomul.
Tratament
În general, pentru tratarea hipertensiunii arteriale există 6 clase de medicamente: diureticele,agenţii antiadrenergici, vasodilatoarele, blocanţi ai influxului de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie şi antagoniştii receptorilor aldosteronici. Cei mai mulţi pacienţi sunt trataţi iniţial cu un singur medicament, diuretic sau beta blocant, în special pentru că ei sunt singurii care s-au dovedit a scădea mortalitatea. Bineînţeles, este recomandat ca pacientul să respecte şi celelate indicaţii, cum ar fi restricţia aportului de sodiu, de colesterol, restricţie calorică etc.
În cazul hipertensiunii refractare, ESC (European Society of Cardiology) şi ESH (European Society of Hypertension) recomandă folosirea unei terapii combinate, din 2 sau mai multe medicamente cu acţiune sinergică. O eficacitate sporită în controlul tensiunii arteriale o au medicamentele capabile să moduleze activitatea anormală a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, cum sunt inhibitorii enzimei de conversie (ex. captopril, enalapril) în combinaţie cu agenţi vasodilatatori ( hidralazina), α blocanţi (prazosin) sau diuretice (tiazidice-ex. hidroclorotiazida). Pentru a contracara tahicardia reflexă şi edemul generate de vasodilatatoarele directe, se utilizează doze(mai) mari de β blocante (metoprolol, atenolol) şi diuretice de ansă (furosemid).
De asemenea, se poate mări doza de întreţinere, de la o administrare la două administrări pe zi. O altă alternativă terapeutică ar fi α-β blocantele, ex. labetolol, carvedilol. Agenţii farmacologici cu acţiune centrală, ex. clonidina, blocant α2 adrenergic, rezerpina (în doze mici), vasodilatatoarele directe (hidralazina) pot fi utile în anumite cazuri. Combinaţiile medicamentoase pentru tratarea hipertensiunii severe sunt multiple, iar abordarea terapeutică diferă, bineînţeles, în funcţie de starea pacientului.
Bibliografie
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp041698
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct0911013
http://www.medscape.com/viewarticle/724082
http://www.medscape.com/viewarticle/740035
http://www.eshonline.org/Guidelines/ArterialHypertension.aspx
| < Anterior | Urmator > |
|---|
