MedicalStudent.ro

La data de 11 martie anul curent, pacienta N.M. în vârstă de 8 ani se internează în Clinica de Pediatrie a Spitalului Central de Copii “Grigore Alexandrescu” pentru: icter sclerotegumentar, hepatosplenomegalie si dureri epigastrice.

Diagnosticul stabilit la internare este de sindrom icteric în curs de investigare.

Din istoricul bolii reţinem existenţa unui icter sclerotegumentar de fond prezent încă de la naştere, cu intensificări în cursul infecţiilor sezoniere. Pacienta mai prezintă urini hipercrome de aproximativ 3 luni şi descrie un episod de vărsătură bilio-alimentară însoţită de dureri epigastrice intense.

La internare pacienta este conştientă, cooperantă, afebrilă,stare generală medie, echilibrată cardio-respirator. Prezintă icter sclerotegumentar, iar hepatosplenomegalia este obiectivată prin ficat la 4 cm sub rebordul costal şi splină la 3 cm. Abdomenul este dureros spontan şi la palpare în hipocondrul drept, urinile sunt hipercrome, iar scaunele sunt normal colorate. Nu prezintă semne de iritaţie meningeană.

Din antecedentele personale fiziologice nu reiese nimic particulat în acest caz.

Primul copil, P=2 , G=1.

Sarcină cu evoluţie normală

Naştere la termen în prezentaţie craniană

G = 2900 g ; L = 46 cm

Alimentaţie naturală până la 6 luni

Diversificare la 6 luni

Vaccinată conform schemei standard

Profilaxie cu vitamină D

Aşa cum am menţionat anterior, icterul sclerotegumentar prezent la naştere se remite spontan, cu exacerbări în timpul IACRS.

Foarte sugestive sunt antecedentele heredo-colaterale, mama este diagnosticată cu sferocitoză şi thalasemie minoră, fetiţa are un frate diagnosticat recent cu sferocitoză şi tatăl mamei are de asemenea sferocitoză.

În această etapă anamnestico-clinică diagnosticul este de sferocitoză ereditară şi hepatosplenomegalie în observaţie etiologică, susţinut de antecedentele heredo-colaterale de sferocitoză şi de examenul clinic (icter sclerotegumentar recurrent, hepatosplenomegalie).

PARACLINIC

Biochimia sanguină certifică icterul sclerotegumentar, cu fracţiunea indirectă a bilirubinei mult crescută:

TBIL = 6,66 mg/dL

IBIL = 6,41 mg/dL

S-au mai efectuat biochimia urinară: UROBIL = 12 mg/dL, BILB = 4 mg/dL, iar TESTUL DE REZISTENŢĂ OSMOTICĂ este pozitiv, obiectivând fragilitatea membranei eritrocitare.

– hemoliză iniţială 0,60% NaCl

– hemoliză totală 0,15% NaCl

(N=0,35-0,40% NaCl)

Celelalte teste, cum ar fi TESTUL COOMBS şi electroforeza hemoglobinei, exclud cauze autoimmune şi hemoglobinopatii.

Ultrasonografia abdominală cuantifică hepatosplenomegalia şi evidenţiază depozite hiperecogene în vezica biliară.

Particularitatea cazului constă în asocierea unor semen discrete de hemoliză cu un sindrom de hepatocitoliză (AST = 341 U/L, ALT = 136 U/L, GGT = 103 U/L, LDH = 496 U/L), ceea ce a ridicat suspiciunea de hepatită virală, pentru care s-a cerut un consult la Institutul “Matei Balş”.

La Institutul “M. Balş” s-au infirmat pe rând infecţiile hepatitice virale, precum şi alte infecţii virale şi parazitare specifice. Pe lângă diagnosticul de sferocitoză ereditară, sindromul de hepatocitoliză este de etiologie neprecizată. Au fost luate în calcul şi alte cauze de hepatită, cum ar fi cea medicamentoasă, metabolică – boală Wilson – fără semne caracteristice (tezaurismoză, inel Keiser –Fleischer), deficit de α1 antitripsină – fără afectare pulmonară, dar nici una confirmată.

Diagnosticul la externare e de microsferocitoză ereditară Minkovski Chauffard cu hepatită reactivă în cadrul bolii de bază.

În clinică, pacienta a primit tratament pentru afecţiunea asociată bolii de fond: Silimarină 2 cp/zi, Ursofalk 20 mg/kgc/zi, Arginină 200 ml/zi PEV.

MICROSFEROCITOZA EREDITARĂ MINKOVSKI-CHAUFFARD

Microsferocitoza ereditară Minkovski-Chauffard este cea mai frecventa anemie hemolitică ereditară fără anomalii ale Hb. Se caracterizează prin deformarea sferică a hematiilor, ce are ca rezultat: rezistenţă osmotică scăzută şi autohemoliză crescută.

Se transmite autozomal dominant cu forme clinice attenuate (heterozigoţi) sau recesiv cu forme clinice severe (homozigoţi).

Din punct de vedere etiopatogenic se caracterizează prin anomalii ale proteinelor scheletului membranei eritrocitare (spectrină, ankirină) ceea ce are drept consecinţă desolidarizarea proteinelor chitoscheletale de stratul lipidic. Este perturbat astfel schimbul cationic membranar cu patrunderea masivă de Na în celulă şi alterarea pompei Na-ATP. Elasticitatea şi deformabilitatea membranară scade, hematiile devin sferice, fiind recunoscute şi distruse în cordoanele splenice.

Clinic se caracterizează prin crize hemolitice (DEGLOBULIZARE) tipice pentru boală care în perioada neonatală debutează frecvent cu icter hemolitic, anemie şi splenomegalie. La copilul mare debutul este insidios iar criza hemolitică acută se caracterizează prin febră, icter (bilirubină indirectă crescută), splenomegalie, dureri abdominale, astenie, intoleranţă la effort. Splenomegalia este singurul semn constant, intre crizele hemolitice nu există icter şi anemie.

Boala poate evolua asimptomatic sau prin crize hemolitice acute (deglobulizare) declanşate de infecţii, cu icter, febră, splenomegalie sau crize aplastice cu aplazie medulară tranzitorie (pancitopenie) ce apare după o criză hemolitică severă; se remite spontan în 7-10 zile.

În ceea ce priveşte diagnosticul de laborator, hemograma arată o anemie microcitară normocromă, numărul hematiilor moderat scăzut, VEM scăzut < 70-80 fL, CHEM crescut, reticulocitoză, index reticulocitar 2-3 = marker de hemoliză.

Frotiul de sânge periferic relevă frecvente microsferocite = hematii hipercrome, omogen colorate, sferice, diametru de 5-6 μ.

Rezistenţa osmotică este scăzută, liza începe la 0,8% NaCl şi este totală la 0,4% NaCl (N = 0,35 - 0,45 % NaCl).

Biochimic, bilirubina indirectă este crescută, sideremia este crescută (în crizele hemolitice), electroforeză Hb + Test Coombs = normale.

Scintigrama splenică arată că splina este locul de elecţie al distrugerii hematiilor.

Medulograma arată o hiperplazie eritroidă tipică.

Diagnosticul pozitiv este susţinut de următoarele criterii:

1. Clinic – crize hemolitice:

• anemie moderată
• icter sclerotegumentar
• splenomegalie

2. Hemograma – Hb, Ht, nr. hematii, VEM, CHEM, Rt, index Rt.

3. Frotiu sânge periferic – microsferocite

4. Splenomegalie

5. Istoric familial

Diagnosticul diferenţial se face la nou-născut cu icterul prin incompatibilitate Rh-AB0, anemie prin deficit de G6PDH. La copilul mare cu hepatita acută virală, colecistită acută (colică biliară), anemii hemolitice autoimune.

Alte cauze de sferocitoză: boala Wilson, hipo/hiper termie, sepsis cu Clostridium difficile sau veninuri.

NB: în evoluţia sferocitozei poate apărea colecistita acută prin litiază biliară datorită faptului că se formează calculi de bilirubinat de Ca.

Tratamentul crizei se face cu transfuzie de masă eritrocitară izogrup, izoRh (Scop = Hb > 8 g/dL).

Dacă Hb > 10 g/dL, Rt < 10%, splină moderat mărită, se instituie tratament conservator cu acid folic 1 mg/zi.

Dacă anemia este severă, există criză aplastică, splenomegalie, crize hemolitice frecvente, modificări scheletale (nanism anemic), litiază biliară, vârstă > 5-9 ani, în acest caz tratamentul de elecţie este splenectomia.

Splenectomia duce la dispariţia crizelor hemolitice dar predispune la trombocitoză şi infecţii severe. De aceea se practică vaccin anti bacterii încapsulate(meningogocic, pneumococic, haemophilus influenzae) şi antibioterapie profilactică cu Penicilină V zilnic 125 mg x 2/zi < 5 ani sau 250 mg x 2/zi > 5 ani, Amoxicilină 20 mg/kgc/zi, Biseptol 4 mg TMP/kgc/zi.

Splenectomia poate fi realizată prin trei căi de abord:

• Splenectomia deschisă – metodă abandonată (complicaţii numeroase).
• Splenectomia laparoscopică – cea mai folosită metodă de abord chirurgical în practica pediatrică.
• Splenectomia robotică – standardul de aur în tratamentul microsferocitozei ereditare simptomatice.

NB: cea mai mare experienţă în splenectomia robotică o are Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic “Fundeni”

Pacienta NM, având o Hb > 10 g/dL, Rt < 10% şi o splenomegalie moderată, se recomandă monitorizare clinică şi paraclinică, nu are indicaţie chirurgicală.

Urmează tratament cu acid folic 1 mg/zi.