MedicalStudent.ro

Pacient de 74 de ani care a primit warfarina pentru fibrilatie atriala a inregistrat o crestere abrupta a concentratiei plasmatice dupa administrarea de acetaminofen (paracetamol).

Singura problema de sangerare a fost epistaxisul.

Schema de tratament urmata de pacient contine warfarina 5 mg/zi, digoxina 0.25 mg/zi, indapamid 2.5 mg/zi, isosorbid mononitrat 60 mg/zi, oxpentifilina 400 mg x3/zi, calcitriol 0.25 mg/zi, sulfat feros 350 mg x2/zi, chinidina sulfat 300 mg/zi la nevoie, nitroglicerina spray la nevoie si hidroxocobalamina 1 mg subcutanat la fiecare 3 luni.

Pacientul consuma 20-30 g de alcool/zi si fumeaza, in medie, 4 tigari/zi.

Se cerceteaza ipoteza conform careia paracetamolul sau un metabolit al sau potenteaza efectul anticoagulantelor orale prin prin antagonizarea fitomenadionei (vitamina K).

Pentru a cerceta interactia paracetamolului cu warfarina, cu acordul pacientului, i s-a administrat 1g x 2ori/zi de paracetamol.

S-a monitorizat concentratia plasmatica de warfarina prin HPLC. S-au masurat si activitatile factorilor VII si X ai coagularii independent de vitamina K.

S-a constatat scaderea activitatii factorilor VII de la 29.4% la 15.5% si a factorului X de la 27% la 20.2%.

Nivelul plasmatic de warfarina era de 1.54 µg/ml, comparativ cu 1.34 µg/ml dupa administrarea acetaminofenului.

Nu s-au semnalat asocieri cu alte medicamente, modificari ale dietei sau stilului de viata.

Asocierea warfarinei cu acetaminofenul este foarte comuna.

Multe medicamente asociate cu anticoagulante orale interactioneaza cu acestea prin inhibitia sau inductia citocromului P450 . Interactiuni semnificative apar la inhibitia sau inductia izoformelor CYP2C9 sau CYP2C19, izoenzime implicate in metabolizarea hepatica a S-enantiomerilor warfarinei.

R-enantiomerii warfarinei sunt mai putin potenti din punct de vedere terapeutic si sunt metabolizati prin oxidare si reducere. Putine interactii cu warfarina sunt legate de inhibitia selectiva a metabolizarii enantiomerilor R de catre CYP1A2, de exemplu cimetidina. O parte din paracetamol este oxidata de CYP1A2 si CYP2E1 la un metabolit N-acetil-p-benzochinoniminic care distruge proteinele intracelulare daca nu este epurat prin conjugare cu glutationul.

Studiul a demonstrat ca la doze de peste 2 g de paracetamol in 24h pot aparea probleme hematologice la pacientii aflati sub tratament cu anticoagulante.

Paracetamolul ramane analgezicul de prima alegere la acesti pacienti, atata timp cat nu se depaseste doza de 2 g/zi.

Se cerceteaza si ipoteza conform careia cresterea nivelului plasmatic de anticoagulante cumarinice se datoreaza “slabirii” antagonismului vitaminei K cu acestea, efect indus de paracetamol sau de unul dintre metabolitii acestuia.