MedicalStudent.ro

Pacient C.M. in varsta de 11 ani, din mediul rural se prezinta la Spitalul ‘Sf. Maria ‘ Iasi pentru o reevaluare clinico-biologica. Antecedente heredocolaterale nesemnificative. Antecedente personale fiziologice: nascut la termen, natural, cu G=3200g, vaccinat conform varstei, nu a facut profilaxia rahitismului.

• angina pultacee recurenta-10 luni
• spondiloza cervicala-2 ani

Conditii de viata si de munca

• nu este scolarizat, 3 persoane/2 camere, parinti nefumatori

Medicatie administrata

• Enbrel-3mgx2/sapt
• Salazopirina-500mg/zi

Istoricul bolii

Copil in varsta de 11 ani si 2 luni se afla in evidenta spitalului ‘Sf. Maria’ Iasi din 1999, cand s a prezentat pentru :

• febra
• rash cutanat la nivelul trunchiului si membrelor
• tumefactia articulatiilor genunchilor, gleznelor, coatelor cu impotenta functionala partiala(merge cu sprijin)

Anterior, la varsta de 10 ani prezinta o angina pultacee, care nu se remite sub tratament antibiotic, motiv pentru care se interneaza la spitalul Barlad, apoi spitalul Galati si spitalul ‘Sf. Maria’ Iasi.

Incepe tratament cu 3 pulsuri de metilprednisolon, prednison in regim alternativ, metotrexat, iar din 23 aprilie 2006 cu Enbrel , sub care nu mai prezinta tumefactii articulare , dar clinic se descriu modificari atrozice la nivelul articulatiilor genunchiului, metatarsofalangiene bilateral, atrofia musculaturii anterioare a coapselor si gambelor.

Examen clinic

Sistemul muscular : usoara atrofie a musculaturii gambei si coapsei bilateral

Sistemul osteo-articular :

• se observa tumefierea si motilitatea redusa a articulatiilor genunchiului, tibio-tarsiene, metatarsofalangiene bilateral
• limitarea miscarilor de extensie ale articulatiilor genunchiului bilateral, cu blocarea in flexie
• haluce varus bilateral
• la nivelul mainii se obiectiveaza deformarea articulatiilor interfalangiene, cu aspect fusiform (‘degete in supozitor’)

Paraclinic

• GA=7400/mmc,
• GR=4400000/mmc
• Hb= 12g%
• Ht= 34,6%
• VEM=72µ3
• HEM=27,3pg%
• Ly=40%
• Mon=5,9%
• Neu= 53,1%
• Eos=0,7%
• Bas=0,3%
• TGP =16 UI
• TGO=27 UI
• Uree =0,37 mg%
• Creatinina=0,62mg%
• CaT= 9,8 mEq/L
• CaI= 4,2mEq/L
• P= 5,6mg%
• Colesterol=1,40mg%
• Fg= 3,27 mg%
• GLICEMIE = 0,94g%
• VSH= 11mm/h
• CRP –absent
• FR – absent
• ASLO = 200 U . Todd

Sumar de urina:

• albumine-absente
• sediment-rare celule epiteliale plate

EKG :

• ritm sinusal, 95 batai/min, AQRS +50, PQ=0,12, morfologie normala

Diagnostic pozitiv: Artrita juvenila idiopatica

Forme clinice :

• artrita sistemica
• oligoartrita
• poliarterita cu factor reumatoid pozitiv
• poliarterita cu factor reumatoid negativ
• entezita in raport cu artrita
• reumatism psoriazic
• alte artrite

Diagnostic diferential

Forme sistemice

1)Afectiuni aparute inainte de 5 ani:

• infectii bacteriene, virale
• boala Kawasaki
• boala Caffey
• leucemie, neuroblastom
• febra recurenta cu hiper IgD
• febra, adenopatie, faringita, aftoza-boala Fafa
• sindromul inflamator neurologic cronic cutanat si articular
• sarcoidoza articulara

2)Afectiuni aparute dupa 5 ani

• reumatism articular acut
• febra mediteraneeana familiala
• febra de iarna familiala
• boala Bechet
• purpura reumatoida
• periarterita nodoasa
• boala Crohn

Forme poliarticulare

1)Boli autoimune :

• LES: predominat la sex feminin, semne generale, semne cutanate, fotosensibilitate, alopecie, trompocitopenie, leucopenie
• Sindrom Raynaud
• Polidermatomiozita :semne cutanate, musculare
• Sclerodermie
• Policondrita recurenta :semne laringiene, oculare, afectare cartilaginoasa

2)Vasculite :

• periarterita nodoasa :dureri articulare si musculare, leziuni cutanate la bipsie
• purpura reumatoida
• boala Bechet
• sindromul Wegener

3)Manifestari articulare in raport cu agentul infectios

• RAA
• artrita reactiva poststreptococica
• boala Lyme
• ricketioze
• infectii microbiene
• bruceloza, salmoneloza, boala ghearelor de pisica
• infectii virale

4)Afectiuni hematologice

• leucemii
• hemoglobinopatii
• deficit imunitar

5)Diverse

• osteomielita cronica recurenta
• osteoartropatia hipertrofica secundara altor boli
• condromalacia

Forme oligoarticulare

• infectii
• traumatisme
• boala hematologica
• spondilita anchilozanta
• sarcoidoza
• sinovita vilonodulara

Monoarterita

• artrita septica
• artrita micobacteriene
• artrita traumatica
• distrofii sinoviale
• sinovita tranzitorie de sold
• condropatii femuropatelare

Oligoarterite

• artrite infectioase
• artrite postinfectioase
• dureri osoase paraarticulare
• reumatism de sold

Persistenta in timp a modificarilor articulare diferentiaza artrita juvenila idiopatica de alte forme de artrita.

Diagnostic final: artrita cronica juvenila - forma poliarticulara cu factor reumatoid negativ

Tratament

1)masuri igieno dietetice

2)Terapie farmacologica

In 1999:

• Solumedrol pulsatii trimestriale
• Prednison in regim alternative
• Metotrexat

In aprilie 2005:

• Enbrel
• Salazopirina
• Diclofenac

In 2006-acelasi tratament

In 2007:

• Enbrel 7,5 mg X 2 zile consecutiv/ saptamana
• Salazopirina 500 mg/zi
• Diclofenac 2 Tb/zi
• Malucol 2Tb/zi
• Ca lactic 1g/zit imp de 2-10 zile pe luna

In 2008

aceeasi schema ca in 2007 doar ca doza de Enbrel s a modificat la 13 mgx2 zile consecutiv/ saptamana

In 2009

• Enbrel 3 mgx2/saptamana
• Salazopirina 500 mg/zi

Complicatii

• artroze la nivelul articulatiilor
• impotenta functionala la nivelul genunchilor , articulatiilor tibiotarsiene si metatarsofalangiene
• deformarea articulatiilor interfalangiene cu aspect fusiform
• limitarea miscarilor de extensie ale articulatiilor genunchiului bilateral , cu blocarea in flexie

Evolutie si prognostic

• evolutie stationara , dezvoltand sub tratamentul mentionat osteopenie , impotenta functionala a articulatiilor afectate

Particularitatea cazului

• evolutie stationara in ciuda faptului ca primeste tratament cu Enbrel din 2005
• pacientul nu este scolarizat (probabil datorita impotentei functionale a genunchiului)