Hipertensiunea pulmonara este un sindrom clinic, de etiologie plurifactoriala, caracterizat prin cresterea presiunii in artera pulmonara peste 25 mmHg in repaus. Hipertensiunea pulmonara idiopatica ( sau HTP primara) este rara, cu o incidenta de 2 cazuri la un milion. In era de dinaintea tratamentului, durata medie de supravietuire era de 2.8 ani; chiar si asa, pacientii cu HTPP au un prognostic rezervat.
Etiopatogenia HTP este inca incomplet precizata. Vasoconstrictia arteriolara pulmonara ar reprezenta un mecanism major, precum si aparitia unor leziuni plexiforme. Remodelarea vasculara care are loc la nivelul patului vascular pulmonar- (hiperplazie intimala, hipertrofia mediei si ingrosarea adventicei) duce la obstructia vaselor, ceea ce contribuie la aparitia HTP. Totodata, ca urmare a leziunii si disfunctiei endoteliale, are loc un dezechilibru intre mediatorii vasoconstrictori- endotelina, tromboxan si serotonina- si cei vasodilatatori- prostaciclina si oxid nitric. ET nu numai ca genereaza hipertrofie si proliferare vasculara, dar si stimuleaza productia de colagen si contribuie la procesul de downregulation a MMP -1, (metaloproteinaza 1), responsabila de degradarea proteinelor matrice extracelulare. In plus, studiile au aratat ca ET declanseaza o cascada inflamatorie, cu cresterea citokinelor proinflamatorii. De asemenea, leziunea endoteliala, cuplata cu eliberarea locala de factori de factori vasoconstrictori promoveaza o stare procoagulanta, cu obstructie vasculara progresiva.
Pe de alta parte, se presupune ca HTP se dezvolta la persoane susceptibile. HTP familiala are la baza o mutatie a genei BMPR2, care codifica un receptor TGF-Beta.
Unele conditii patologice se asociaza mai frecvent cu HTP, ceea ce evidentiaza etiologia multipla a bolii: colagenozele (ex. sclerodermia), hipertensiunea portala, infectia HIV, sarcoidoza etc. Folosirea anorexigenilor ( aminorex, fenfluramine) a cauzat o asa-numita epidemie de hipertensiune pulmonara in perioada anilor 1970, care a dus la eliminarea lor de pe piata.
Conform ESC/ERS Guidelines ( Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension), HTP a fost clasificata in 5 mari categorii:
1.Hipertensiunea arteriala pulmonara: idiopatica, ereditara, droguri si toxine, asociata cu- boli de colagen, HIV, hipertensiunea portala, boli cardiace congenitale, schistosomioza, si hipertensiunea persistenta a nou-nascutului
1’ . Boala venoocluziva si hemangiomatoza capilara pulmonara
2. Hipertensiunea din bolile cardiace stangi: disfunctie sistolica, disfunctie diastolica, boli valvulare
3. Hipertensiunea din bolile respiratorii cu hipoxemie: BPOC, bolile interstitiale pulmonare, sindromul de apnee in somn, altitudine, hipoventilatie alveolara, anomalii de dezvoltare
4. HTAP postembolica
5. Diverse: sarcoidoza, compresia venelor pulmonare, tumora, fibroza medistinala, boli tiroidiene, boli cu stocaj de glicogen, teleangiectazia hemoragica ereditara, boli mieloproliferative, splenectomie, etc.
Simptomele se instaleaza de obicei insidios, in cateva luni sau chiar ani. Initial, tulburarile principale sunt dispneea de efort si astenia, fara o cauza aparenta. Ulterior, simptolmatologia se agraveaza ajungandu-se pana la crize anginoase, ameteli, palpitatii si sincopa de efort. Ca urmare a unei postsarcini crescute, apare disfunctia ventricului drept cu instalarea insuficientei cardiace drepte: turgescenta jugulara, edeme periferice, hepatomegalie cu hepatalgie, ascita, cianoza. Semnele aparute se datoreaza in principal afectarii inimii drepte: lift parasternal stang (HVD), pulsatie parasternala stanga (artera pulmonara dilatata), P2 accentuat, suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana, S3 al ventricului drept. Pulmonar, se pot ausculta raluri- crackles- inspiratorii in bolile pulmonare interstitiale. Se mai pot intalni semne ale bolilor de baza. In sclerodermie- faciesul caracteristic de icoana bizantina, sclerodactilie, in ciroza- stelute vasculare, eritem palmar etc
Intrucat diagnosticul este unul de excludere, explorarea paraclinica, deseori complexa, este indispensabila. Electrocardiograma, radiografia cord pulmon, ecocardiografia, probele functionale respiratorii, scintigrafia de ventilatie-perfuzie orienteaza diagnosticul, insa acesta trebuie confirmat prin cateterismul cordului drept. Presiunile sistolice si diastolice in AP si VD sunt mult marite, iar debitul cardiac este scazut in repaus si fix. Cand apare si ICD, presiunile telediastolice in VD si AD cresc. Presiunea capilara pulmonara blocata (capilary wedge pressure) este normala in HTP precapilara dar crescuta in HTP postcapilara ( ex. stenoza mitrala). Totodata, prin cateterizarea inimii drepte se evalueaza severitatea si vasoreactivitatea circulatiei pulmonare, pentru a vedea daca pacientul poate fi tratat cu blocante de calciu.
Tratamentul HTP vizeaza reducerea presiunii arteriale pulmonare ( si eventual a vasoconstrictiei) si ameliorarea debitului cardiac. Tintele terapeutice urmaresc pe de o parte blocarea efectelor endotelinei, iar pe de alta parte promovarea efectelor mediatorilor vasodilatatori- NO si prostaciclina.
Terapia specifica are la baza 4 clase de medicamente- blocante de calciu ( care se administreaza doar celor cu vasoreactivitate prezenta), analogii de prostaciclina, antagonistii receptorilor de endotelina si inhibitorii de fosfodiesteraza-5.
Analogii de prostaciclina. Epoprostenol (o prostaciclina sintetica) se administreaza iv, este singurul care s-a dovedit a prelungi supravietuirea la pacientii cu HTP, amelioreaza simptomele si creste rezistenta la efort. Ca reactii adverse, au fost semnalate cefalee, diaree, eritem, durere la nivelul membrelor inferioare. Tot in aceasta categorie intra si Iloprost, Treprostinil si Beraprost.
Antagonistii receptorilor de endotelina. S-a urmarit blocarea receptorilor de endotelina 1, care sunt de 2 tipuri: A- cu efecte vasoconstrictoare si proliferative, si B- cu efecte vasodilatoare si antiproliferative. In aceasta categorie intra Bosentan, un antagonist neselectiv, si Ambrisentan, antagonist selectiv de receptor de ET1A. Sitaxentan, de asemenea antagonist selectiv, a fost retras de pe piata datorita hepatotoxicitatii.
Inhibitori de fosfodiesteraza-5 ( inhibarea degradarii GMPc) - Sildenafil si Tadalafil,ambele disponibile in forma orala.
Terapia de suport include anticoagulante orale, diuretice, oxigenoterapie. In ceea ce priveste, digoxinul, chiar daca s-a dovedit ca imbunatateste debitul cardiac in situatii de urgenta, nu s-a demonstrat eficacitatea acestuia in administrarea cronica (in HTP).
Trebuie de asemenea luate in calcul si masurile generale, precum vaccinarea antipneumococica si antigripala, evitarea efortului fizic excesiv, a sarcinii si a anesteziei generale.
Cu toate acestea, in afara transplantului pulmonar, evolutia HTP este invariabil spre deces. Bineinteles, prognosticul variaza in functie de etiologie; prognosticul cel mai rezervat il au cei cu boala venoocluziva si hemangiomatoza pulmonara. Decesul se produce in cativa ani prin insuficienta cardiaca sau –in mod subit- in special la efort.
Bibliografie
1. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypetension
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001171/
3. Principles of internal medicine, Harrison, 17 th edition
4.” Pneumologie”, Miron Alexandru Bogdan, editura Carol Davila Bucuresti, 2008
| Urmator > |
|---|
