Caile aberante de conducere atrio-ventriculara
In mod normal singura cale care permite transferul stimulului bioelectric din sectorul atrial spre cel ventricular este sistemul jonctional, format din nodulul atrio-ventricular Aschoff-Tawara si trunchiul His-Kent.
In mod patologic pot exista insa:
•cai aberante intre sectorul miocardic atrial si cel ventricular; si
•cai paranodale ale fasciculelor internodale
Caile aberante de conducere atrio-ventriculare reprezinta fascicule morfologic preformate sau conexiuni bio-electric permeabile, constituite postnatal prin procese patologice, cai care scurtcircuiteaza sectorul miocardic atrial cu miocardul bazal ventricular, evitand sistemul jonctional.
Din acest sistem de cai aberante fac parte:
•fasciculul lateral stang, Kent A, prin care se stabileste o conducere aberanta a stimulului din atriul stang la miocardul de la baza ventriculului stang; si
•fasciculul lateral drept ,Kent B, prin care se stabileste o legatura aberanta intre sectorul atrial si miocardul bazal ventricular drept.
Prin aceste cai stimulul evita tranzitul incetinit atrio-ventricular prin nodul Ascoff-Tawara si trunchiul His-Kent si determina depolarizarea precoce a unui teritoriu miocardic de la baza ventriculului corespunzator, inainte de inceputul depolarizarii septale, deci inainte de inceputul undei q de pe EKG.
Conducerea stimulului prin miocardul bazal ocolind astfel caile preformate ale sistemului excito-conducator, determina o unda mai larga, triunghiulara cu contur neregulat denumita ‘unda delta de precesiune’ sau ‘unda de preexcitatie’.
•Unda de preexcitatie se desfasoara inaintea undei q, in cadrul intervalului P-Q, ea scurtand durata segmentului izoelectric care desparte depolarizarea atriala de cea ventriculara, largind in schimb cu aceeasi valoare durata complexului QRS.
Orientarea undei de preexcitatie variaza in functie de localizarea caii aberante; ea se inregistreaza ca o unda de preexcitatie:
•negativa in DI, in cazul unui fascicul lateral stang Kent A; sau
•pozitiva in DI, in cazul unui fascicul Kent B lateral drept;
Calea aberanta nu se evidentiaza in toate cazurile permanent electrogenetic in mod spontan. Ea poate ramane latenta, mascata, in conditiile in care ofera o conductibilitate normala a cailor jonctionale, inregistrandu-se in acele momente un traseu EKG normal.
Doar in anumite conditii patologice sau favorabile permeabilizarii conducerii pe cai aberante, se inregistreaza un traseu deformat carcateristic.
Caile aberante de conducere si tulburarile de ritm determinate prin mecanismul de reintrare
Acest stimul se propaga deci la nivelul atriilor de jos in sus si se inregistreaza ca atare o unda P’ negativa si adanca in derivatiile DII, DII si aVF.cand depolarizarea atriala atinge capul nodului atrio-ventricular, acesta conduce stimulul din nou la miocardul ventricular care s-a repolarizat intre timp. Depolarizare ventriculara genereaza din nou un stimul electric care se propaga retrograd de la baza ventriculului, pe calea aberanta spre miocardul atrial.Uneori stimulul sinusal atinge miocardul bazal ventricular pe o cale aberanta, inainte de a ajunge la capul nodului atrio-ventricular. Depolarizarea precoce a miocardului bazal ventricular pana in dreptul sistemului jonctional (care in acest moment este repolarizat) permite conducerea retrograda a stimulului spre miocardul atrial.
Excitatia precoce a portiunii bazale atriale aduce iar stimulul pana la nivelul cai aberante, care il conduce din nou spre baza miocardului ventricular, concomitent cu depolarizarea de jos in sus a miocardului atrial si reducerea la ineficienta a stimulului sinusal.
Se instaleaza astfel o tahicardie cu frecventa foarte mare, cu debut paroxistic si cu complexe P-QRS-T de aspect modificat, caracteristice in functie de localiarea caii aberante. Unda P’ este intotdeauna negativa si adanca in derivatiile DII,DIII si aVF, iar durata P-Q scurtata. Aspectul QRS variazain functie de localizarea caii aberante:
•aspect normal in cazul unor fibre James;
•aspect largit, dar morfologic aproape asemanator cu complexele normale, in cazul unor fibre Mahaim;
•prezenta unei unde de precesiune delta care deformeaza si largeste complexul QRS cu o durata de timp egala cu cea cu care se scurteaza durata PQ, in cazul unor fascicule Kent A sau Kent B.
Acest gen de propagare a excitatiei electrice poarta numele de antidromica, iar tahicardia paroxisitica determinata astfel este denumita tahicardie paroxistica antidromica.
Inhibarea spontana sau terapeutica a conducerii retrograde in cazul unei tahicardii paroxistice prin mecanism de reintrare la nivelul cailor jonctionale sau la nivelul unei cai aberante patente sau latente permite elaborarea unui stimul sinusal eficient, care preia conducerea activitatii electrice a inimii. Aceasta explica inceputul, dar si sfarsitul brusc al accesului de tahicardie paroxistica prin mecanism de reintrare.
Tratamentul tulburarilor de ritm
In general tratamentul pentru aceste tulburari de ritm este cel chirurgical.In perspective unui tratament chirugical este absolute necesara cunoasterea preoperatorie exacta a localizarii cailor aberante.
•derivatiile precordiale electrocardiografice permit localizarea cailor aberante de preexcitatie de la nivelul fetei laterale a ventriculului stang (sindromul W.P.W. de tip A) si a celor de la nivelul fetei laterale a ventriculului drept (sindrom W.P.W. de tip B), dar nu permit identificarea localizarii septale;
•examenul vectocardiografic permite localizarea zonelor de preexcitatie septala ventriculara, dar nu permite identificarea topografiei exacte a teritoriilor de preexcitatie de pe fata posterioara a inimii;
•cartografia elecrocardiografica (mappingul EKG) ofera date mai detaliate atat ale cailor aberante parietale periorificiale atrioventriculare laterale si posterioare, cat si a zonelor de preexcitatie septala.
•inregistrarile pretoracice coroborate cu inregistrari de mapping intracavitare atrial si ventricular confera datelor obtinute valoare indicativa suficient de certa pentru planificarea tactica a unei interventii chirurgicale adecvate.
•completarea intraoperatorie a investigatiilor prin inregistrari de mapping epicardic precizeaza caracteristicele atat topografice cat si functionale ale anomaliei in cauza.
•tehnica mappingului endocardic izocron permite identificarea zonei unde este localizata calea aberanta prin determinarea punctului de activare celui mai precoce. In cazul unei conduceri retrograde mappingul izocron permite identificarea topografiei caii aberante prin determinarea punctului cu activarea atriala cea mai precoce. Insa in cazul conducerii anterograde mappingul izocron nu permite identificarea zonei de preexcitatie ventriculara.
•mappingul epicardic intraoperator poate preciza sediul caii aberante atat in cadrul conducerii retrograde cat si in cadrul conducerii anterograde.
•mappingul de suprafata (pretoracic) permite delimitarea (cu un grad de precizie de 2-3 cm) a unor teritorii de preexcitatie numai in acele cazuri in care activitatea ventriculara aberanta este controlata de un singur focar ectopic.
•Tratamentul chirurgical pentru ablatia fasciculelor aberante din cadrul sindromului W.P.W. consta in atriotomia (dreapta sau stanga), cu sectionarea la vedere a endocardului la 2-3 mm deasupra inelului atrio-ventricular corespunzator corelata cu crioablatia.
| < Anterior | Urmator > |
|---|
