MedicalStudent.ro

In practica medicala cazurile de pacienti politraumatizati, victime ale accidentelor rutiere, exploziilor sau a vatamarilor corporale cunosc o crestere din ce in ce mai mare. Potrivit unui studiu facut de Societatea Academica Romana, numarul accidentelor rutiere in Romania este de trei ori mai mare decat media din Uniunea Europeana, astfel lumea medicala punand un mare accent in conduita terapeutica asupra acestei clase de patologii.

Astfel in anii ’80 a luat nastere conceptul de “Sindrom de compartiment abdominal”(Richard si col. ,Kron si col.) , sindrom ce se manifesta intr-un procent ingrijorator la politraumatizati gravi, in special la cei cu interesare abdominala. In deceniile urmatoare se vor contura indicatiile terapeutice, si abia in 2001 Criterio face un studiu prospectiv asupra cresteri efectelor presiunii intrabdominale (PIA) asupra presiunii intracraniene (PIC) la politraumatizatii craniocerebrali.

Sindromul de compartiment abdominal (SCA) este definit ca totalitatea disfunctiilor cardiovasculare, pulmonare, renale si neurologice ca urmare a cresterii brusc instalate si de durata a presiunii intraabdominale (PIA) la valori de peste 25 cm H2O.

Ca si frecventa o statistica exacta sau provizorie la nivel national sau international nu exista in ceea ce priveste frecventa SCA nici in cazul politraumatizatilor nici in alte forme de geneza a SCA, existand anumite studii statistice de mica amploare in diferite clinici din lume legate de anumite segmente din patologia SCA dar nici una din aceste date nu sunt centralizate pentru a oferi rezultante concludente.

Ca si cauze a SCA putem enumera hemoperitoneul posttraumatic , edemul peretelui tubului digestive, ascita rapid instalata. Cauzele iatrogene pot fi reprezentate de dializa peritoneala , suntul ventriculo-peritoneal, campurile moi intraabdominale cu viza hemostatica si intubatia accidentala in stomac urmata de distensie gastrica.

Tipic, SCA apare in primele 24-48 de ore posttraumatic si la traumatizatii care nu au o componenta abdominala, la cei cu traumatisme toracice, pelvine sau ale extremitatilor si, mai mult poate sa apara SCA post resuscitare pentru hipotermie, sepsis sau orice tip de soc.

Mecanisme fiziopatologice ale presiunii intraabdominale (PIA) asupra diferitelor sisteme:

Aparatul cardiovascular

• comprima vasele retroperitoneale scazand fluxul venos prin vena cava inferioara la cord
• comprima cordul facand sa scada volumul ventricular de la sfarsitul diastolei (insuficienta cardiaca hipodiastolica)
• deplasarea craniala a diafragmei creste presiunea intratoracica si scade intoarcerea venoasa prin vena cava superioara .

Aparatul respirator

• Cresterea PIA produce insuficienta respiratorie acuta de tip extraparenchimatos, cu hipertensiune pe caile aeriene si hipoxie, hipercarbie.
• Diafragma impinsa spre torace creste liniar presiunea intrapleurala, comprima plamanii provocand atelectazie in special in segmentele bazale.
• Decomprimarea abdomenului normalizeaza Pa O2 si complianta statica pulmonara.

Aparatul renal

• scaderea debitului cardiac din SCA produce “centralizarea circulatiei” cu scaderea fluxului sangvin renal urmata de scaderea filtratului gomelular si a excretiei de apa si sodium ;
• presiune asupra venelor renale ;
• presiune asupra parenchimul .;
• IRA cu redistribuirea fluxului sangvin intre corticala si medulara in favoarea celei de a doua, efectele fiind scaderea ratei de filtrare , oligurie si apoi anurie.

Cavitatea abdominala

• cresterea PIA produce scaderea semnificativa a fluxului sangvin al tuturor organelor;
• apar scaderi semnificative la nivelul fluxului arterial al ficatului ;
• ischemie intestinala poate genera fenomenul de translocatie bacteriana, iar ulterior necroza peretelui intestinal poate genera peritonita;
• presiunea de perfuzie intraabdominala este un parametru ce are o putere predictiva mult mai mare decat TA si PIA si ghideaza resusucitarea mai bine decat ph-ul arterial, deficitul de baze, lactatul arterial si diureza.

Presiunea intracraniana (PIC)

• Hipertensiunea interpleurala si venoasa centrala jeneaza drenajul venos al extremitatii cefalice si produce cresterea PIC; la valori ale PIA>15 mmHg cresterea PIC este liniara cu cresterea presiunii din venele jugulare datorita epuizarii mecanismului de distensie a jugulalelor. In afara de PIA la cresterea PIC mai contribuie si alti factori precum hipercarbia hipoxia si hipotensiunea arteriala.
• cresterea PIA se transmite si la nivelul toracelui si apoi la nivelul craniului;

Hipertensiunea intra cerebrala provoaca disfunctie cerebrala sau poate agrava edemul cerebral posttraumatic. La deteriorarea neurologica a traumatizatilor cranieni cu SCA cresterea presiunii cerebrale pot antrena mecanisme de autoreglare cerebrovasculare secundare ce pot creste PIC secundar realizand un cerc vicios, SNC este veriga de legatura intre hiper tresiunea intraabdominala si efectele hemodinamice nefavorabile.

Diagnosticul acestei patologii se pune pe baza anamnezei, tabloului clinic si valorii PIA.

Anamneza poate evidentia traumatism cu 24-48 de ore in urma ce a necesitat reechilibrare volemica sau hemostaza cu campuri moi abdominale sau hemostaza post operatorie sau resuscitarea socului.

Clinic, bolnavul poate prezenta abdomenul destins de volum, in tensiune, oligoanurie progresiva in ciuda unui debit cardiac relativ bun, dispnee, hipoxie si cresterea presiunii in caile respiratorii superioare precum si deteriorare neurologica fara semne de focalizare.

Valori PIA:

• in practica curenta PIA se apreciaza indirect prin masurarea presiunii intravezicale , la un volum mai mic de 100 ml vezica biliara se comporta ca un rezervor pasiv si nu adauga nimic din presiunea propiului perete reflectand fidel PIA.

Implicatii terapeutice

Fara tratament chirurgical, SCA este invariabil letal.

Singurul tratament eficient e decomprimarea chirurgicala a abdomenului prin simpla deschidere a fasciei liniei mediane abdominale producand expasiunea continutului abdominal si decomprimarea retroperitoneului, egalizand presiunea abdominala cu cea atmosferica, astfel realizanduse normalizarea rapida a presiunii din caile superioare, redresarea hipoxiei , debitului cardiac si diurezei.

Metode adjuvante scaderii PIA: evacuarea hemoperitoneului, a ascitei, hemostaza, indepartarea campurilor abdominale.

Gradele SCA si atitudinea terapeutica

Unii autori considera ca doar PIA crescuta nu constitue un argument suficient pentru a se face celiotomie, ei indicand celiotomia de decomprimare in functie de monitorizarea a 5 parametri de graviditate: cresterea necesarului de oxigen, scaderea debitului cardiac , acidoza, cresterea presiunii in caile aeriene si oligouria.

Alte centre medicale efectueaza decompresia abdominala la valori mai mici ale PIA (< 20 mmHg), cand bolnavii sunt asimptomatici , raportanduse rate bune de supravieturie si morbiditate neurologica redusa.

In sprijinul atitudinii terapeutice intervetioniste vin si urmatoarele observatii clinice , celiotomiile efectuate pentru suspiciunea de leziuni traumatice intraabdominale necomfirmate intraoperator (laparotomiile asa zis “albe”) , sunt urmate de o spectaculoasa ameliorare neurologica ce nu poate fi explicata decat prin scaderea PIA.

Peretele abdominal se inchide usor, prin sutura aponevrozei, daca SCA a fost cauzat de hemoperitoneu sau de utilizarea campurilor abdominale hemostatice sau orice alta cauza din care rezulta imposibilitatea de inchiderea fasciei datorita persistentei edemului visceral si retroperitoneal.

Factori ce influenteaza inchiderea abdomenului sunt reprezentati de : deteriorarea hemodinamica sau respiratorie dupa inchidere, edemul masiv intestinal, reinterventia planificata si mesaju hemostatic.

Factori ce nu influenteaza inchiderea abdomenului : contaminarea peritoneului cu fecale ( peritonita fecaloida) , transfuziile masive , hipotermia , leziuni traumatice abdominale multiple , acidoza si coagulopatia.

In aceste cazuri inchiderea peretelui abdominal se face adaptat la procesul inlocuitor de spatiu din abdomen , fara tensiune crescuta , prin inchiderea temporara/partiala a aponevrozei , sau prin lasarea abdomenului deschis.

Metode chirugicale terapeutice inlocuitoare de spatiu:

• inchiderea temporara fara tensiunea a abdomenului cu punga de colectare a urinii “Bogota Bag”,
• inchidere cu raci,
• cu plasa,
• grefe tegumentare direct pe ansele expuse
• proteza din matrice dermala acelulara.

Complicatiile decomprimarii chirurgicale a abdomenului sunt: insuficienta hepatica, necroza intestinala focala, necroza plagii cu dehiscenta, hipotensiune arteriala si asistolie prin reperfuzia organelor intrabadominale.

Concluzii

Cu toate masurile terapeutice individualizate, mortalitatea ramane in jur de 40% si ajunge la 100% la cei fara decompresie chirurgicala. Pe viitor, reducerea morbiditatii si mortalitatii se poate realiza doar prin intelegerea mai buna a mecanismelor de producere a SCA si recunoasterea lui prompta , precum si printr-o atitudine chirurgicala interventionista.

De ce este important explorarea si diagnosticare in timp util a acestui sindrom?

Cresterea numarului de accidente ce determina un numar crescut de politraumatizati, rata de 100% mortalitate in lipsa tratamentului , tratament ieftin si cu efecte imediate de corectare.

Ex. : Dintre politraumatizatii cu componenta craniana si abdominala 35% prezinta PIA crescut , 5% dezvolta SCA.

(Trauma Department, Liverpool Hospital, Sydney, Australia, World Congress on the Abdominal Compartment Syndrome in December 2004.)