Date clinice:

- sex - F

- vârstă – 40

- temperatură - 37,80

- tensiune arterială – 100/50 mm Hg

- frecvenţa cardiacă – 110 bătăi/min

- diagnostic clinic la internare: Arsuri de aproximativ 55%, de gradul III (clasic gradul IV), cu indice prognostic estimat la 240.

Date pararaclinice în perioada acută:

- hematologice:

• leucocite = 9170 cel/mm3 la internare şi cresc apoi la 14300 cel/mm3

• Hb = 10,4 g%la internare şi scade la 9,4 g%

- biochimice:

• proteinemie = 6,5 g% la internare, apoi proteinemia scade la 4,3 g%, cu albuminemie de 2,6g%

• glicemie = 140 mg%

• ureea sanguină = 33 mg% la internare şi creşte la trei zile la 90 mg%, iar creatinina la valori de 1,8 mg%

• K = 3,1 mmol/l, Ca = 7,4 mg%

- microbiologice - hemoculturile efectuate la 48 ore au aratat infectie cu pseudomonas cepacia

- ECG – evidenţiază la internare tahicardie sinusală o frecvenţă de 110 bătăi /min.



S-a efectuat tratament chirurgical constând în etape succesive de excizie şi grefare.

În cursul internării pacienta a prezentat mai multe episoade de tahicardie paroxistică supraventriculară, care iniţial se converteau în ritm sinusal la manevra vagală de compresie pe globul ocular, iar ulterior au necesitat instituirea unei terapii antiaritmice susţinute.

După restabilirea ritmului sinusal persistă modificările de segment ST şi unda T ce semnifică leziune subendocardică şi ischemie subepicardică antero-laterală.

În ciuda tratamentului antiaritmic, frecvenţa cardiacă s-a menţinut crescută pe o perioadă îndelungată şi s-a constatat o creştere a tensiunii arteriale până la valori considerate normale (150/80 mm Hg), dar care sunt oarecum suspecte pentru un pacient în şoc postcombustional care pierde cantităţi mari de lichide.

Aceste aspecte sugerează o reacţie simpaticomimetică intensă. De altfel, la toţi pacienţii cu arsuri cu suprafaţă mai mare de 30% din suprafaţa corporală se constată şi creşterea exreţiei urinare de metaboliţi ai catecolaminelor.

Pentru cauza catecolaminică pledează şi hipercatabolismul protidic manifestat prin scăderea proteinemiei şi a albuminemiei cu creşterea glicemiei, a ureei şi a creatininei, mediatorul primar al hipercatabolismului poscombustional fiind reprezentat de catecolamine.

Agravarea dispneei şi prezenţa ralurilor subrepitante (întâi la baze şi apoi în toată aria pulmonară) indică un edem pulmonar acut instalat pe o insuficienţă ventriculară stângă.

Examenul radiologic evidenţiază semne de edem pulmonar iniţial interstiţial, apoi alveolar şi bombarea arcului inferior stâng care constituie un semn al hipertrofiei excentrice a ventriculului stâng.

Ecocardiografia relevă diskinezie şi dilataţie a ventriculului stâng, cu scăderea fracţiei sale de ejecţie.

Complicaţiile hemodinamice au necesitat instalarea cateterului Swan-Ganz care a evidenţiat următoarele date hemodinamice centrale:

- PAP medie – 25 mm Hg

- PCWP - 18 mmHg

- Debit cardiac - 3,2 l/min ▼

- Index cardiac – 1,8 l/min/m2 ▼

- PVC - 16 mmHg ▲▲

- Rezistenţa vasculară sistemică (RVS) – 890 dyne/sec. cm5

- Rezistenţa vasculară pulmonară (RVP) – 264 dyne/sec. cm5

- Index al lucrului mecanic al ventriculului stâng (LVSWI) – 37,9 g.m./m2 ▼▼

- Index al lucrului mecanic al ventriculului drept (RVSWI) – 6,9 g.m./m2

- Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng – 22% ▼▼

- Fracţia de ejecţie a ventriculului drept – 30% ▼

- Saturaţia în oxigen a sângelui venos mixat (SvO2) – 72%

- Saturaţia în oxigen a sângelui arterial (SaO2) – 92 %

- Presiunea parţială arterială a oxigenului (PaO2) – 101 mmHg

- Presiunea parţială venoasă a oxigenului (PvO2) – 66,2 mmHg

- Conţinutul arterial de oxigen (CaO2) – 16 ml/dl

- Conţinutul venos de oxigen (CvO2) – 13 ml %

- Oferta de oxigen (DO2) – 512 ml/min ▼▼

- Consumul de oxigen (VO2) – 100 ml/min

- Rata de extracţie a oxigenului de către ţesuturi (RE O2) – 27% ▲



Scăderea debitului cardiac, a indexului cardiac, a lucrului mecanic al ventriculului stâng şi a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng evidenţiază o severă diskinezie a ventriculului stâng.

Funcţia miocardică poate fi compromisă în arsurile mari atât prin hipoxia miocardică determinată de tahiaritmie (evidenţiată pe ECG), cât şi prin depresia directă a contractilităţii, datorată factorilor depresori secretaţi la nivelul tubului digestiv şi al pancreasului în condiţii de hipoxie.(un rol important revine şi agresiunii radicalilor liberi de oxigen).

Creşterea presiunii venoase centrale şi scăderea lucrului mecanic şi al fracţiei de ejecţie a ventriculului drept semnalează repercutarea disfuncţiei inimii stângi asupra inimii drepte, evidenţiată şi de bombarea arcului inferior drept al profilului cardiac.

Păstrarea unor valori aproximativ normale ale rezistenţei vasculare sistemice şi pulmonare ridică suspiciunea unei componente septice, confirmată prin hemocultură.

Tabloul paraclinic evidenţiază faptul că instabilitatea hemodinamică este datorată în special componentei cardiace, insuficienţă cardiacă predominant stângă, orientând terapia în direcţia susţinerii funcţiei cardiace, inclusiv prin corectarea uşoarei anemii pe care o prezintă pacienta.

Sub tratament tonicardiac şi antiaritmic susţinut, după o evoluţie îndelungată starea pacientei se ameliorează, dar la externare semnele electrocardiografice evidenţiază bradicardie sinusală, semne de hipertrofie ventriculară stângă în V5 (creşterea amplitudinii undei QRS, cu un indice Sokolov-Lyon de 36 mm) şi semne de hipertrofie atrială stângă (în V1 şi V5)

In cazul acestei paciente evoluţia favorabilă (sub tratament intensiv) corespunde unei probabilităţi de supravieţuire de 50 - 70%.